Contrat de prévoyance : les clauses à lire avant de signer

Un contrat de prévoyance se juge sur ses définitions, pas sur les montants affichés en première page. Deux contrats promettant la même rente d’invalidité peuvent verser des sommes très différentes, ou rien du tout, selon la manière dont ils définissent l’invalidité, calculent la prestation ou excluent certaines pathologies. Ce guide propose une méthode de lecture, valable pour un contrat individuel comme pour la notice d’un contrat collectif d’entreprise, en signalant les protections que la loi accorde aux assurés.

Rassembler les bons documents

Un contrat se compose des conditions générales, communes à tous les assurés, et des conditions particulières ou du certificat d’adhésion, propres à votre situation. Les secondes donnent vos montants ; les premières, les définitions qui s’y appliquent. Pour un contrat d’entreprise, c’est la notice d’information remise par l’employeur qui en tient lieu.

Les passages en gras ou encadrés sont donc ceux qui limitent votre couverture : commencez par eux.

Franchise et délai de carence : deux périodes sans indemnisation

Les deux notions sont souvent confondues :

• Le délai de carence suit la souscription : pendant cette période, un sinistre n’est pas couvert du tout.
• La franchise est le nombre de jours d’arrêt non indemnisés au début de chaque arrêt.

Une franchise longue réduit la cotisation, mais laisse à votre charge les premières semaines. Elle doit s’articuler avec ce que versent déjà la Sécurité sociale et l’employeur, décrits dans notre guide sur ce que couvrent vraiment les régimes obligatoires. Vérifiez aussi si la franchise s’applique de nouveau en cas de rechute, et si elle diffère selon qu’il s’agit d’une maladie, d’un accident ou d’une hospitalisation.

Forfaitaire ou indemnitaire : la clause qui surprend le plus

• Forfaitaire : l’assureur verse le montant prévu, quels que soient vos autres revenus pendant l’arrêt.
• Indemnitaire : l’assureur compense votre perte réelle de revenus, en déduisant ce que vous percevez déjà (indemnités journalières, complément employeur, autre contrat), dans la limite de votre revenu antérieur.

Avec une garantie indemnitaire, cumuler deux contrats n’augmente pas forcément ce que vous percevez : vous pouvez payer deux cotisations pour une seule prestation. La même distinction est l’un des critères de comparaison en assurance emprunteur, comme l’explique notre guide sur l’équivalence de garanties.

Exemple : une rente d’incapacité de 2 000 € par mois

Hypothèses : salaire net antérieur de 3 000 € par mois, indemnités journalières et complément employeur de 1 600 € par mois pendant l’arrêt, contrat prévoyant 2 000 € par mois. En forfaitaire, l’assuré perçoit 2 000 € en plus des 1 600 €. En indemnitaire limité au revenu antérieur, l’assureur ne verse que 1 400 €, la différence entre 3 000 € et 1 600 €. Les chiffres sont illustratifs ; seule la formule du contrat fait foi.

La définition de l’invalidité : la clause décisive des arrêts longs

Le contrat suit-il la Sécurité sociale ? Selon la fiche Service-Public « Pension d’invalidité de la Sécurité sociale », la Sécurité sociale reconnaît l’invalidité lorsque la capacité de travail ou de gain est réduite d’au moins deux tiers, et classe l’assuré en trois catégories. Certains contrats reprennent ces catégories ; d’autres retiennent leur propre barème et leur propre expertise médicale, si bien qu’une invalidité reconnue par la Sécurité sociale ne l’est pas forcément par l’assureur.

Barème fonctionnel ou professionnel ? Un taux d’invalidité peut mesurer l’atteinte au corps, indépendamment du métier, ou tenir compte de votre profession. Pour un chirurgien, un artisan ou un musicien, une atteinte limitée de la main peut avoir des conséquences professionnelles majeures que seul un barème professionnel reflète.

À partir de quel taux, et selon quelle formule ? Repérez le taux à partir duquel une rente est versée et la manière dont elle progresse entre invalidité partielle et totale : certains contrats versent une rente proportionnelle au taux, d’autres ne versent rien en dessous d’un seuil.

Les exclusions générales et personnelles

• Les exclusions générales valent pour tous : faits intentionnels, certains sports, guerre.
• Les exclusions personnelles sont ajoutées au vu de votre déclaration de santé.

Les affections du dos et les troubles psychiques, causes fréquentes d’arrêts longs, sont souvent exclues ou couvertes seulement en cas d’hospitalisation. Demandez à quelles conditions elles peuvent être rachetées, c’est-à-dire couvertes moyennant une cotisation supplémentaire : c’est souvent plus utile qu’une hausse des montants.

Plafonds, durées, âges limites et revalorisation

Repérez la durée maximale d’indemnisation d’un même arrêt, l’âge auquel les garanties cessent, le montant maximal par jour ou par mois, et la revalorisation éventuelle des rentes. Une rente non revalorisée perd une part importante de son pouvoir d’achat sur vingt ans.

Contrat d’entreprise : les protections de la loi Évin

Les contrats collectifs de prévoyance souscrits par un employeur bénéficient de garanties particulières.

Pour un contrat individuel ou une opération collective à adhésion facultative, l’article 3 de la même loi admet en revanche que l’assureur refuse de couvrir les suites d’une maladie antérieure, à condition qu’elle soit clairement mentionnée au contrat et qu’il en prouve l’antériorité.

Votre déclaration compte autant que le contrat

Une réponse approximative au questionnaire de santé peut donc coûter tout ou partie de la prestation au moment où vous en avez besoin.

Une grille de lecture en une page

Clause	Question à se poser
Franchise et carence	Combien de jours restent à ma charge, à chaque arrêt et après la souscription ?
Mode de calcul	Forfaitaire ou indemnitaire ? Que se passe-t-il si j’ai un autre contrat ?
Invalidité	Barème propre ou Sécurité sociale ? Fonctionnel ou professionnel ? À partir de quel taux ?
Exclusions	Le dos et les troubles psychiques sont-ils couverts, et à quelles conditions ?
Plafonds et durées	Quelle durée maximale, quel âge limite, quelle revalorisation ?
Contrat collectif	Quelles prestations sont maintenues si le contrat est résilié ?

La même méthode s’applique à une garantie accidents de la vie, avec une particularité : son seuil d’intervention, détaillé dans notre guide sur la garantie accidents de la vie.

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Ce guide fournit une information générale et ne constitue pas un conseil personnalisé. Seules les conditions générales et particulières de votre contrat font foi.